Menopoz Rehberi 3: Perimenopozun 30+ Belirtisi: Hangisi Hormonal, Hangisi Değil?

 
Perimenopozun en zor yanı belirtilerin şiddeti değil, çeşitliliğidir. Sıcak basması tek başına gelse tanı kolay olurdu; oysa 40'lı yaşlarındaki bir kadın aynı yıl içinde çarpıntı için kardiyoloğa, eklem ağrısı için romatoloğa, kaygı için psikiyatra ve kuru göz için göz doktoruna gidebilir ve hiçbiri bu şikâyetleri birbirine bağlamaz. Bu yazı perimenopozda bildirilen otuzdan fazla belirtiyi vücut sistemlerine göre gruplayarak her biri için iki soruyu cevaplıyor: Bu belirti hormonal dalgalanmayla nasıl ilişkili? Ve hormonal değilse, araştırılması gereken ne olabilir?

Neden bu kadar çok belirti var?

Östrojen yalnızca üreme hormonu değildir. Östrojen reseptörleri beyin, kalp, damar duvarı, kemik, kas, eklem kıkırdağı, deri, göz, mesane ve bağırsak dahil neredeyse her dokuda bulunur. Perimenopozda östrojen düzeyi düşmekten çok dalgalanır; bu dalgalanma her dokuda farklı bir belirti olarak kendini gösterir [1]. Progesteronun azalması uyku ve kaygıyı, testosteronun yaşla azalması kas, enerji ve cinsel isteği etkiler. Sonuç, tek bir nedenin otuzdan fazla farklı yüzüdür.

Ancak aynı dönem, tiroid hastalıklarının, demir eksikliğinin, uyku apnesinin ve depresyonun da sıklaştığı yaştır. Bu nedenle her belirtiyi “hormonlar” diye geçiştirmek de her belirtiyi ayrı bir hastalık saymak da hatalıdır. Aşağıdaki gruplama bu dengeyi kurmak için düşünüldü.

1. Adet ve kanama değişiklikleri

Perimenopozun tanımlayıcı belirtisi budur ve çoğu kadında diğerlerinden önce başlar.

• Döngünün kısalması: 28 günlük döngünün 24–25 güne inmesi genellikle ilk değişikliktir; yumurtlama öne kayar.

• Düzensizlik ve atlanan adetler: Art arda döngüler arasında 7 gün ve üzeri fark perimenopozun resmi başlangıcıdır; 60 günü aşan aralar geç evreyi gösterir [2].

• Ağır ve uzun kanamalar: Yumurtlamanın olmadığı döngülerde rahim iç tabakası karşılıksız östrojenle kalınlaşır ve dökülmesi daha ağır olur. SWAN çalışmasında perimenopozdaki kadınların dörtte üçünden fazlası en az bir kez 10 gün ve üzeri süren, yaklaşık dörtte biri ise 3 gün ve üzeri çok ağır kanama bildirdi [3]. Başka ne olabilir: Miyom, polip, rahim iç tabakası kalınlaşması, pıhtılaşma bozukluğu, tiroid hastalığı. 7 günü geçen ya da saatte bir ped değiştirten kanama her yaşta değerlendirilmelidir.

• Adet öncesi belirtilerin şiddetlenmesi: Progesteron düşerken PMS belirtileri (şişkinlik, göğüs hassasiyeti, gerginlik) yıllar sonra ilk kez ortaya çıkabilir ya da ağırlaşabilir.

2. Sıcak basması ve ısı düzenleme

• Sıcak basması: Beynin ısı düzenleme merkezi (hipotalamus) östrojen dalgalanmasıyla daha dar bir “konfor aralığına” geçer; küçük bir iç sıcaklık artışı bile ani damar genişlemesi ve terlemeyle yanıtlanır. Kadınların yaklaşık %80'i yaşar; ortanca süre 7,4 yıldır [4]. Başka ne olabilir: Tiroid fazla çalışması, bazı ilaçlar (antidepresanlar, tamoksifen), nadiren hormon salgılayan tümörler, enfeksiyon.

• Gece terlemesi: Sıcak basmasının uykudaki biçimidir; uyanmaya ve sabah yorgunluğuna yol açar. Başka ne olabilir: Uyku apnesi, enfeksiyon, kan şekeri düşmesi, alkol.

• Üşüme nöbetleri: Sıcak basmasının ardından gelen ani üşüme, aynı ısı düzenleme bozukluğunun diğer yüzüdür.
  
  

3. Uyku

• Gece uyanmaları: Perimenopozda en sık uyku şikâyeti, uykuya dalamamak değil, gece 2–4 arası uyanıp tekrar uyuyamamaktır. SWAN verilerinde uyku bozukluğu perimenopozda belirgin artar ve gece terlemesinden bağımsız olarak da görülür; progesteronun GABA sistemi üzerindeki sakinleştirici etkisinin azalması bu tabloya katkıda bulunur [5]. Başka ne olabilir: Uyku apnesi, huzursuz bacak, kaygı bozukluğu, alkol, geç saatte kafein.

• Uyku apnesi: Bu bir perimenopoz belirtisi değil, perimenopozla sıklığı artan ayrı bir hastalıktır. Wisconsin kohortunda menopoz sonrası kadınlarda uyku apnesi riski, aynı yaş ve kilodaki menopoz öncesi kadınlara göre 2,6 kat yüksek bulundu [6]. Kadınlarda horlama olmadan, yalnızca gece uyanmaları, sabah baş ağrısı ve gündüz yorgunluğuyla seyredebilir. Başka ne olabilir: Horlamayan ama gece sık uyanan ve gündüz uykulu her kadında uyku testi düşünülmelidir.

4. Ruh hali ve kaygı

• Kaygı ve panik ataklar: Daha önce kaygı sorunu yaşamamış kadınlarda 40'lı yaşlarda ilk kez başlayan panik atak, perimenopozun en sık yanlış teşhis edilen belirtilerinden biri. SWAN'da kaygı belirtileri, başlangıçta düşük kaygılı kadınlarda bile perimenopoz ve erken postmenopozda anlamlı artış gösterdi [7]. Başka ne olabilir: Tiroid fazla çalışması, kafein, kan şekeri dalgalanması, bağımsız kaygı bozukluğu.

• Depresif belirtiler: Perimenopozdaki kadınlarda depresif belirti riski, adetleri düzenli olan aynı yaştaki kadınlara göre 2–4 kat yüksektir; risk hormon düzeylerinin kendisinden çok dalgalanma hızıyla ilişkilidir [8]. Geçmişte doğum sonrası ya da adet öncesi depresyon yaşamış kadınlar daha duyarlıdır. Başka ne olabilir: Majör depresyon perimenopozdan bağımsız olarak da gelişebilir; intihar düşüncesi, işlevselliğin ciddi bozulması ve 2 haftayı aşan sürekli çökkünlük hormonal açıklamayla geçiştirilmemelidir.

  
  

“Daha önce kaygı sorunu yaşamamış kadınlarda 40'lı yaşlarda ilk kez başlayan panik atak, perimenopozun en sık yanlış teşhis edilen belirtilerinden biri.”

• Tahammülsüzlük ve öfke patlamaları: Progesteron düşüşü ve uyku bozukluğunun birleşik etkisidir; çoğu kadın bunu “kendimi tanıyamıyorum” diye tarif eder.

• Ağlama nöbetleri ve duygusal kırılganlık: Östrojen serotonin sistemini düzenler; dalgalanma duygusal eşiği düşürür.

5. Bilişsel işlevler

• Beyin sisi: Odaklanma güçlüğü, kelime bulamama, bir odaya neden girdiğini unutma. SWAN'da geç perimenopozdaki kadınlarda sözel öğrenme ve işlem hızı ölçülebilir biçimde yavaşladı; bu yavaşlama menopoz sonrasında büyük ölçüde geri döndü [9]. Yani beyin sisi geçicidir ve erken bunama belirtisi değildir. Başka ne olabilir: Uyku apnesi, depresyon, tiroid yetersizliği, B12 ve demir eksikliği, ADHD'nin erişkinlikte fark edilmesi.

• Hafıza şikayetleri: Kısa süreli hafızada aksamalar olabilir; ama uzun süreli hafıza korunur. Başka ne olabilir: İlerleyici, yakınların fark ettiği ve günlük işlevi bozan hafıza kaybı nörolojik değerlendirme gerektirir.
  
  

“Perimenopozda beyin sisi, bunamanın başlangıcı değil, hormonların dalgalanmasına beynin verdiği geçici yanıttır. Menopoz sonrası ölçümler bunu doğruluyor.”

6. Kalp ve damar

• Çarpıntı: Perimenopozda en korkutucu belirtilerden biridir ve sık görülür. 84 çalışmayı kapsayan bir derleme, çarpıntının sıcak basması, kötü uyku ve düşük fiziksel aktiviteyle ilişkili olduğunu; yaşı ve beden kitle indeksiyle ilişkisiz olduğunu gösterdi. Mekanizma östrojenin kalp ritmi ve otonom sinir sistemi üzerindeki düzenleyici etkisinin azalmasıyla açıklanır [10]. Başka ne olabilir: Tiroid fazla çalışması, demir eksikliği anemisi, ritim bozukluğu. Bayılma, göğüs ağrısı ya da nefes darlığıyla birlikte çarpıntı mutlaka kardiyolojik değerlendirme gerektirir; 24 saatlik ritim kaydı (Holter) kaygıyı da giderir.

• Tansiyon yükselmesi: Östrojen damar duvarını gevşetir; azalmasıyla birlikte tansiyon yükselmeye başlar. Birçok kadın ilk kez bu dönemde tansiyon ilacına başlar. Başka ne olabilir: Böbrek, tiroid, uyku apnesi ve tuz.

• Baş dönmesi: Tansiyon dalgalanması, sıcak basması ve kaygı ile bağlantılıdır. Başka ne olabilir: İç kulak sorunları, anemi, kan şekeri düşmesi.

7. Kas, eklem ve kemik

• Eklem ağrısı ve sabah tutukluğu: Menopoz çevresinde kadınların yarıdan fazlası eklem ağrısı bildirir; östrojen eklem kıkırdağını, eklem sıvısını ve çevre dokudaki iltihap yanıtını düzenler. Özellikle el parmakları, omuz ve diz etkilenir. Hormon tedavisiyle azaldığı gösterilmiştir [11]. Başka ne olabilir: Romatoid artrit ve diğer iltihaplı romatizmalar aynı yaşta başlar; simetrik şişlik, 1 saati aşan sabah tutukluğu ve yüksek iltihap belirteçleri romatoloji değerlendirmesi gerektirir.

• Kas kaybı ve güçsüzlük: Östrojen ve testosteronun azalmasıyla kas kütlesi yılda yaklaşık %1 kaybedilir; antrenmana yanıt azalır. Bu, dizinin dördüncü yazısının konusudur. Başka ne olabilir: D vitamini eksikliği, tiroid, statin yan etkisi.

• Kemik kaybı: Belirti vermez; ilk belirti kırık olabilir. Menopoz çevresindeki ilk 5 yılda kemik yoğunluğu kaybı en hızlıdır [1]. Başka ne olabilir: 45 yaş sonrası kemik yoğunluğu ölçümü (DEXA) için risk faktörleri değerlendirilmelidir.

• Donuk omuz: Menopoz çevresindeki kadınlarda belirgin biçimde sık görülen, omuz hareketini aylarca kısıtlayan bir durum; östrojen reseptörleri eklem kapsülünde bulunur [11].

8. Cinsel ve genitoüriner belirtiler

• Vajinal kuruluk ve ilişkide ağrı: Östrojen azalması vajina dokusunu inceltir, kan akımını ve kayganlığı azaltır. Sıcak basmasının aksine zamanla düzelmez, ilerler; “menopozun genitoüriner sendromu” olarak adlandırılır ve lokal östrojenle etkili biçimde tedavi edilir [12]. Başka ne olabilir: Liken skleroz, enfeksiyon, bazı ilaçlar.

• Cinsel istek azalması: Hem östrojenin hem testosteronun azalmasıyla ilişkilidir; SWAN'da cinsel istek perimenopozdan itibaren belirgin azalır [13]. Yorgunluk, uyku bozukluğu ve ilişki dinamikleri de rol oynar. Başka ne olabilir: Depresyon, antidepresan yan etkisi, ilişki sorunları, tiroid.

• Sık idrar yolu enfeksiyonu ve idrar kaçırma: Aynı östrojen eksikliği mesane ve idrar yolu dokusunu etkiler; lokal östrojen tekrarlayan enfeksiyonları azaltır [12]. Başka ne olabilir: Diyabet, pelvik taban zayıflığı, taş.

9. Metabolik değişiklikler

• Karın bölgesinde yağlanma: Kilo artmasa bile yağ dağılımı kalçadan karna kayar. SWAN'da menopoz geçişi sırasında yağ kütlesi yılda ortalama %1,7 artarken yağsız kütle azaldı; bu değişim menopozdan 2 yıl sonra yavaşladı [14]. Başka ne olabilir: İnsülin direnci ve tiroid yetersizliği aynı tabloyu ağırlaştırır; açlık glukozu, HbA1c ve lipid profili bakılmalıdır.

• Kan şekeri dalgalanması ve tatlı isteği: Östrojen insülin duyarlılığını destekler; azalmasıyla kan şekeri daha dalgalı seyreder, özellikle öğleden sonra ve gece tatlı isteği artar. Başka ne olabilir: Prediyabet, uyku yetersizliği.

• Kolesterol yükselmesi: LDL kolesterol menopoz çevresinde belirgin yükselir; bu artış yaştan bağımsızdır [1].

• Şişkinlik ve sindirim değişiklikleri: Östrojen ve progesteron bağırsak hareketlerini etkiler; şişkinlik, kabızlık ya da ishal dönemleri sık bildirilir. Başka ne olabilir: Çölyak, irritabl bağırsak, gıda intoleransı.

10. Baş ağrısı ve migren

• Migren sıklığında değişim: Östrojenle ilişkili migreni olan kadınlarda perimenopoz ataklarının sıklaştığı, menopoz sonrasında ise çoğunlukla azaldığı dönemdir; dalgalanma tetikler, kararlı düşük düzey rahatlatır [15]. Başka ne olabilir: 50 yaş sonrası ilk kez başlayan, auralı ya da karakteri değişen baş ağrısı nörolojik değerlendirme gerektirir.

11. Cilt, saç, göz, ağız

• Cilt kuruluğu ve incelme: Östrojen cilt kolajen üretimini destekler; menopozdan sonraki ilk 5 yılda cilt kolajeninin yaklaşık %30'u kaybedilir [16]. Başka ne olabilir: Tiroid yetersizliği, ciddi demir eksikliği.

• Saç incelmesi: Östrojen azalırken göreceli androjen etkisi saç dökülmesini artırabilir; kaşlarda seyrelme de görülür. Başka ne olabilir: Demir ve ferritin düşüklüğü, tiroid, hızlı kilo kaybı. Ferritin bakılmadan saç dökülmesi hormonlara bağlanmamalıdır.

• Göz kuruluğu: Gözyaşı bezleri hormonal değişime duyarlıdır; kuru göz menopoz çevresinde belirgin sıklaşır. Başka ne olabilir: Ekran kullanımı, otoimmün hastalıklar (Sjögren).

• Ağız kuruluğu, diş eti hassasiyeti, yanan ağız hissi: Ağız mukozası östrojen reseptörleri taşır; dil ve damakta yanma hissi (yanan ağız sendromu) menopoz çevresindeki kadınlarda yoğunlaşır. Başka ne olabilir: B12 ve demir eksikliği, mantar, diyabet.

• Kulak çınlaması ve koku duyusunda değişim: Daha az sıklıkla bildirilir; mekanizma net değildir ve hormon tedavisiyle tutarlı bir yanıt gösterilmemiştir. Bu grupta hormonal açıklama ihtiyatla yapılmalıdır. Başka ne olabilir: Kulak-burun-boğaz değerlendirmesi.

12. Diğer sık belirtiler

• Yorgunluk: Uyku bozukluğu, gece terlemesi, demir kaybı ve ruh hali değişiminin toplam sonucudur; tek başına hormonal belirti sayılmamalıdır. Başka ne olabilir: Anemi, tiroid, uyku apnesi, depresyon, D vitamini eksikliği.

• Göğüs hassasiyeti: Perimenopozun östrojen yüksek evrelerinde artar, geç evrede azalır. Başka ne olabilir: Yeni bir kitle, tek taraflı değişiklik ya da meme başından akıntı yaşa bakılmaksızın görüntüleme gerektirir.

• Elektrik çarpması hissi ve karıncalanma: Deri altında ani elektrik hissi, sıcak basmasından hemen önce gelebilir; sinir uyarılabilirliğindeki değişimle açıklanır. Başka ne olabilir: B12 eksikliği, diyabet, boyun fıtığı.

• Vücut kokusunda değişim: Terleme artışı ve ter bezlerinin hormonal etkilenmesiyle ilişkilidir.

Belirtilerin arkasında başka ne var? Dört temel test

Perimenopozda yukarıdaki belirtilerin tamamını taklit edebilen dört durum vardır ve dördü de basit kan testleriyle dışlanır:

• Tiroid: TSH ve gerektiğinde serbest T4. Yorgunluk, kilo, çarpıntı, ruh hali, adet düzensizliği, saç dökülmesi, cilt kuruluğu.

• Demir deposu: Ferritin ve tam kan sayımı. Ağır kanamalar nedeniyle perimenopozda demir eksikliği çok sıktır; yorgunluk, beyin sisi, çarpıntı, saç dökülmesi, huzursuz bacak.

• B12 ve D vitamini: Karıncalanma, hafıza, kas ağrısı, ruh hali.

• Kan şekeri ve lipidler: Açlık glukozu veya HbA1c, lipid profili. Karın yağlanması, tatlı isteği, yorgunluk.

Bu testler normal çıkıp belirtiler devam ediyorsa tablo büyük olasılıkla hormonaldir; tedavi seçenekleri hormon tedavisi yazısında ele alınıyor. Uyku apnesi şüphesi varsa kan testi değil, uyku testi gerekir.

Belirti Günlüğü: Hormonal Olanı Ayırt Etmenin En Ucuz Yolu

Hormonal belirtiler adet döngüsüyle dalgalanır; tiroid ya da demir eksikliği belirtileri dalgalanmaz. Bu farkı görmenin yolu 2-3 aylık bir günlüktür:
• Her gün için: adet var/yok, kanama miktarı, uyku kalitesi (1-5), ruh hali (1-5), sıcak basması sayısı, öne çıkan 1-2 belirti.

• Döngü takip uygulamalarının çoğu bu alanları içerir; kâğıt takvim de yeterlidir.

• Belirtiler adetten önceki hafta ve atlanan adetlerin ardından yoğunlaşıyorsa hormonal örüntü güçlüdür.

Bu günlük, doktor görüşmesinde kan testinden daha fazla şey anlatır.

Belirtiler ve Longevity: Neden Harita Gerekli?

Perimenopoz belirtilerini tek tek tedavi etmek (çarpıntı için beta bloker, uyku için uyku ilacı, kaygı için antidepresan, eklem için ağrı kesici) hem kadını dört ayrı ilaca bağlar hem de asıl mekanizmayı görünmez kılar. Belirtilerin haritasını çıkarmak, hangi müdahalenin birden fazla belirtiyi aynı anda çözeceğini gösterir: hormon tedavisi sıcak basması, uyku, eklem ağrısı ve vajinal belirtileri birlikte etkiler; kuvvet antrenmanı kas, kemik, insülin direnci ve ruh halini; uyku düzenlemesi beyin sisi, kaygı ve kilo kontrolünü. Dizinin sonraki yazıları bu müdahaleleri tek tek ele alıyor.

Sık sorulan sorular

Perimenopozun ilk belirtisi nedir?

Çoğu kadında döngünün kısalması ve uyku bozukluğu, sıcak basmasından önce gelir. Kaygı ve tahammülsüzlük de erken belirtiler arasındadır.

Perimenopoz çarpıntı yapar mı?

Evet, sık görülür ve genellikle sıcak basması ve uyku bozukluğuyla birlikte seyreder. Bayılma, göğüs ağrısı ya da nefes darlığı eşlik ediyorsa kardiyolojik değerlendirme şarttır.

Perimenopoz eklem ağrısı yapar mı?

Evet; menopoz çevresindeki kadınların yarıdan fazlası eklem ağrısı bildirir. Simetrik şişlik ve uzun süren sabah tutukluğu ise romatizmal hastalık açısından araştırılmalıdır.

Perimenopozda beyin sisi kalıcı mı?

Hayır. Araştırmalar bilişsel yavaşlamanın geç perimenopozda belirginleşip menopoz sonrasında büyük ölçüde düzeldiğini gösteriyor.

Perimenopoz belirtileri kaç yıl sürer?

Adet düzensizliği ortalama 4 yıl, sıcak basması ortalama 7 yıl sürer; vajinal belirtiler tedavi edilmezse kalıcıdır.

Belirtilerim hormonal mı, yoksa başka bir hastalık mı?

TSH, ferritin, B12, D vitamini ve kan şekeri normalse ve belirtiler adet döngüsüyle dalgalanıyorsa hormonal örüntü güçlüdür. Belirti günlüğü bu ayrımı netleştirir.

Menopoz Rehberi Serisindeki Toplam 7 Yazı:

1. Perimenopoz nedir, ne zaman başlar? Menopoz öncesi dönemi anlama rehberi (bu yazı)

2. Menopozda hormon tedavisi: östrojen, progesteron ve testosteron rehberi

3. Perimenopozun 30+ belirtisi: hangisi hormonal, hangisi değil?

4. Menopozda kas, kemik ve kuvvet antrenmanı: neden protein olmadan olmaz

5. Menopozda beslenme: kilo, insülin direnci ve karın yağı

6. Menopozda kanıta dayalı takviyeler: ne işe yarar, ne yaramaz

7. Menopozda uyku: gece terlemesi, progesteron ve uyku apnesi

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; hormon tedavisi kararı bireysel risk değerlendirmesiyle bir hekim tarafından verilmelidir.

Kaynaklar

1. Santoro N, Roeca C, Peters BA, Neal-Perry G. The menopause transition: signs, symptoms, and management options. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(1):1-15. https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa764

2. Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012;19(4):387-395. https://doi.org/10.1097/gme.0b013e31824d8f40

3. Paramsothy P, Harlow SD, Greendale GA, et al. Bleeding patterns during the menopausal transition in the multi-ethnic Study of Women's Health Across the Nation (SWAN): a prospective cohort study. BJOG. 2014;121(12):1564-1573. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12768

4. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al. Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Intern Med. 2015;175(4):531-539. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.8063

5. Kravitz HM, Zhao X, Bromberger JT, et al. Sleep disturbance during the menopausal transition in a multi-ethnic community sample of women. Sleep. 2008;31(7):979-990. https://doi.org/10.1093/sleep/31.7.979

6. Young T, Finn L, Austin D, Peterson A. Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(9):1181-1185. https://doi.org/10.1164/rccm.200209-1055OC

7. Bromberger JT, Kravitz HM, Chang Y, et al. Does risk for anxiety increase during the menopausal transition? Study of Women's Health Across the Nation. Menopause. 2013;20(5):488-495. https://doi.org/10.1097/gme.0b013e3182730599

8. Bromberger JT, Schott LL, Kravitz HM, et al. Longitudinal change in reproductive hormones and depressive symptoms across the menopausal transition: results from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Arch Gen Psychiatry. 2010;67(6):598-607. https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2010.55

9. Greendale GA, Huang MH, Wight RG, et al. Effects of the menopause transition and hormone use on cognitive performance in midlife women. Neurology. 2009;72(21):1850-1857. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181a71193

10. Carpenter JS, Sheng Y, Pike C, et al. Correlates of palpitations during menopause: a scoping review. Womens Health (Lond). 2022;18:17455057221112267. https://doi.org/10.1177/17455057221112267

11. Watt FE. Musculoskeletal pain and menopause. Post Reprod Health. 2018;24(1):34-43. https://doi.org/10.1177/2053369118757537

12. The North American Menopause Society. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020;27(9):976-992. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001609

13. Avis NE, Brockwell S, Randolph JF Jr, et al. Longitudinal changes in sexual functioning as women transition through menopause: results from the Study of Women's Health Across the Nation. Menopause. 2009;16(3):442-452. https://doi.org/10.1097/gme.0b013e3181948dd0

14. Greendale GA, Sternfeld B, Huang M, et al. Changes in body composition and weight during the menopause transition. JCI Insight. 2019;4(5):e124865. https://doi.org/10.1172/jci.insight.124865

15. MacGregor EA. Migraine, menopause and hormone replacement therapy. Post Reprod Health. 2018;24(1):11-18. https://doi.org/10.1177/2053369117731172

16. Thornton MJ. Estrogens and aging skin. Dermatoendocrinol. 2013;5(2):264-270. https://doi.org/10.4161/derm.23872