Meme Kanseri Rehberi 2. Bölüm: Meme Kanseri Her Zaman Kitle Olarak Gelmez: Belirtiler, Tarama ve Tanı Süreci

Birinci bölümde: Hormon tedavisi korkusunun 2002'deki tek bir araştırmaya dayandığı, insülin direnci, karın yağlanması, alkol, genetik yatkınlık ve yoğun meme dokusunun çoğu zaman çok daha güçlü faktörler olduğu, tanı alan kadınların çoğunun ailesinde kanser öyküsü bulunmadığı ve vakaların azımsanmayacak bir kısmının 40 yaş altında görüldüğü anlatılmıştı.

Riski bilmek işin yarısı. Diğer yarısı, kanserin nasıl göründüğünü bilmek. Çoğu kadın meme kanserini "elle hissedilen, ağrısız, sert bir kitle" olarak biliyor ve vakaların büyük kısmı gerçekten böyle başlıyor. Ama azımsanmayacak bir bölümü hiç kitle yapmadan, bambaşka işaretlerle ortaya çıkıyor: bir kızarıklık, meme başında geçmeyen bir kabuklanma, koltuk altında bir şişlik. Bu işaretler çoğu zaman enfeksiyon, alerji ya da cilt sorunu sanıldığı için tanı haftalarca, bazen aylarca gecikiyor.

Bu yazı, yaşı ne olursa olsun bütün kadınlar için yazıldı. Gözden kaçan belirtileri, mamografinin kimde yeterli olmadığını, yaşa göre ne yapılması gerektiğini ve şüpheli bir bulgu çıktığında sürecin nasıl ilerlediğini sade bir dille anlatıyor.

Meme Kanseri Her Zaman Kitle Olarak Gelmez: Gözden Kaçan Belirtiler

Risk ne olursa olsun, kanserin erken fark edilmesi belirtilerin tanınmasına bağlı. Aşağıdaki dört tablo, en sık gözden kaçanlar.

“Meme kanseri kitle olmadan olur mu? Olur. Enflamatuar meme kanseri kızarıklık, şişlik ve portakal kabuğu görünümüyle; Paget hastalığı meme başında egzama benzeri değişiklikle ortaya çıkar. Bazen ilk işaret yalnızca koltuk altında bir şişliktir.”

Enflamatuar meme kanseri: Kitle yok, kızarıklık ve şişlik var

Enflamatuar meme kanseri, bütün meme kanserlerinin yaklaşık %1-5'ini oluşturuyor ama en hızlı seyreden türlerden biri. Adı yanıltıcı: ortada bir iltihap yok, kanser hücreleri cildin altındaki lenf kanallarını tıkadığı için meme iltihaplanmış gibi görünüyor.

Belirtiler genellikle haftalar içinde, hızla gelişiyor. Memenin bir kısmı veya tamamı büyüyor, ağırlaşıyor; cilt kızarıyor, sıcak hissediliyor; bazen cilt kalınlaşıp portakal kabuğu gibi gözenekli bir görünüm alıyor. Meme başı içeri çekilebiliyor. Kitle çoğu zaman elle hissedilmiyor ve mamografide de görünmeyebiliyor.

Bu tablo en sık mastit, yani meme enfeksiyonu sanılıyor ve antibiyotik veriliyor. Emzirmeyen bir kadında meme enfeksiyonu zaten nadir. Antibiyotik tedavisine rağmen bir iki hafta içinde gerilemeyen kızarıklık ve şişlikte enflamatuar meme kanseri mutlaka akla gelmeli ve cilt biyopsisi yapılmalı. Bu tür genç kadınlarda ve emzirme döneminde de görülebiliyor; yaş, bu konuda bir güvence değil.

Paget hastalığı: Meme başında geçmeyen "egzama"

Memenin Paget hastalığı, meme kanserlerinin yaklaşık %1-4'ünde görülen bir tablo. Meme başı ve çevresindeki koyu renkli alanda (areola) kabuklanma, pullanma, kaşıntı, kızarıklık, bazen kanama veya akıntı oluyor. Görünümü egzama ya da dermatite o kadar benziyor ki çoğu kadın aylarca kortizonlu krem kullanıyor.

Ayırt edici iki ipucu var. Birincisi, Paget genellikle tek memede görülüyor; egzama ise çoğunlukla iki taraflı. İkincisi, krem tedavisine rağmen birkaç hafta içinde düzelmiyor. Paget hastalığı olan kadınların çoğunda memenin derinliğinde ayrıca bir tümör bulunuyor; bu nedenle meme başındaki inatçı bir cilt değişikliği, cilt hastalığı gibi değil, meme hastalığı gibi araştırılmalı.

Yapısal değişiklikler: Şekil, cilt ve meme başı

İki meme birbirinden biraz farklıdır; bu normal. Önemli olan yeni ortaya çıkan değişiklik. Bir memenin diğerine göre büyümesi veya küçülmesi, ciltte çukurlaşma ya da çekinti (özellikle kollar kaldırıldığında belirginleşen), daha önce dışa dönük olan meme başının yeni içe dönmesi ve meme başından sıkmadan kendiliğinden gelen, özellikle tek kanaldan ve kanlı akıntı, hekime gösterilmesi gereken bulgular.

Koltuk altı ve köprücük kemiği: Meme normalken bile!

Meme kanseri bazen memede hiçbir şey hissedilmeden, koltuk altındaki veya köprücük kemiği üstündeki lenf bezlerinde şişlik olarak ilk işaretini veriyor. Sertleşmiş, zamanla büyüyen, ağrısız bir koltuk altı şişliği, memede kitle olmasa bile meme açısından değerlendirilmeli.

Mamografi Yeterli mi? Yoğun Meme Dokusu ve Ek Görüntüleme

Türkiye'de ulusal tarama programı 40-69 yaş arasındaki kadınlara iki yılda bir mamografi öneriyor. Bu program önemli; ama iki kesimi dışarıda bırakıyor: 40 yaş altındaki kadınlar ve mamografinin iyi çalışmadığı yoğun memeli kadınlar.

Meme yoğunluğu, kadının elinde olan bir şey değil; genç yaşta daha fazla, yaşla ve menopozla azalıyor, ama bazı kadınlarda ileri yaşlarda da yüksek kalıyor. Mamografi raporlarında dört kategoriden biriyle belirtiliyor: tamamen yağlı, dağınık yoğunluk, heterojen yoğun ve aşırı yoğun. Son iki kategori "yoğun meme" sayılıyor ve toplumdaki kadınların yaklaşık yarısı bu gruba giriyor. Yoğun doku yalnızca görüntülemeyi zorlaştırmıyor; en yoğun grupla en az yoğun grup karşılaştırıldığında meme kanseri riski de yaklaşık beş kat farklı. Bu nedenle yoğun meme hem riski artıran hem de erken tanıyı güçleştiren bir faktör.

Yoğun memede mamografi yeterli olmadığında iki ek yöntem öne çıkıyor. Meme ultrasonu ve özellikle otomatik tüm meme ultrasonu (ABUS), radyasyon içermeden yoğun dokunun arasındaki kitleleri gösterebiliyor. Kontrastlı meme MR'ı ise en duyarlı yöntem: DENSE araştırmasında aşırı yoğun memeli kadınlara mamografiye ek olarak MR yapılması, iki tarama arasında ortaya çıkan kanserleri yaklaşık yarı yarıya azalttı. MR her kadın için pratik veya gerekli değil; ama yoğun doku ile birlikte başka risk faktörleri de taşıyan kadınlarda ciddi fark yaratıyor.

Şüpheli Bir Bulgu Varsa Süreç Nasıl İşler?

Bir kitle, kızarıklık ya da meme başı değişikliğiyle hekime gidildiğinde süreç genellikle belli bir sırayla ilerliyor. Bu sırayı önceden bilmek, hem bekleme dönemini kolaylaştırıyor hem de gerekli adımların atlanıp atlanmadığını anlamaya yardımcı oluyor.

İlk adım muayene ve görüntüleme. Belirti olan kadında çekilen mamografi, taramadakinden farklı olarak "tanısal" mamografi: şüpheli bölgeye odaklanan ek çekimler yapılıyor. Buna hemen her zaman hedefe yönelik ultrason ekleniyor; 40 yaş altında çoğu zaman önce ultrason çekiliyor. Enflamatuar meme kanseri veya Paget hastalığı şüphesi varsa cilt de değerlendiriliyor.

İkinci adım biyopsi. Görüntülemede şüpheli bir alan varsa ultrason eşliğinde ince bir iğneyle doku örneği alınıyor (kalın iğne biyopsisi); enflamatuar meme kanseri veya Paget şüphesinde ciltten küçük bir parça alınıyor (punch biyopsi). Biyopsi, kanseri yaymaz; tanıyı koyan tek kesin yöntemdir.

Üçüncü adım patoloji raporu. Rapor yalnızca "kanser var mı" sorusuna cevap vermiyor; tümörün karakterini de söylüyor. Tedavinin bütün planı bu rapora göre kuruluyor.

 Dördüncü adım tedavi planı. Özellikle enflamatuar meme kanseri gibi nadir tablolarda ve ileri evre tümörlerde karar tek bir hekim tarafından değil, cerrah, medikal onkolog, radyasyon onkoloğu, radyolog ve patoloğun bir arada bulunduğu tümör konseyinde veriliyor. Bu kurulda sıklıkla "önce ilaç, sonra ameliyat" sırası tercih ediliyor: kemoterapi veya hedefe yönelik ilaçlar ameliyattan önce veriliyor (neoadjuvan tedavi). Böylece tümör küçülüyor, daha küçük bir ameliyat mümkün olabiliyor ve ilacın tümör üzerinde gerçekten işe yarayıp yaramadığı ameliyatta çıkarılan dokuda doğrudan görülüyor. Çıkarılan dokuda hiç canlı kanser hücresi kalmamışsa buna "tam patolojik yanıt" deniyor ve bu, hastalığın uzun dönem seyri açısından güçlü bir olumlu işaret.

Kendi Memenizi Tanımak: Meme Farkındalığı Ne Demek?

Yıllarca her ay belli bir günde, belli bir sırayla yapılan kendi kendine meme muayenesi öğretildi. Günümüzde yaklaşım biraz değişti: katı bir ritüelden çok, "meme farkındalığı" öneriliyor. Yani kendi memenizin normalde nasıl göründüğünü ve nasıl hissedildiğini bilmek; duş alırken, giyinirken, aynaya bakarken farkında olmak ve yeni bir şey fark ettiğinizde bir sonraki adet dönemini ya da tarama randevusunu beklemeden hekime gitmek.

Adet gören kadınlarda memeler adetten önceki hafta daha şiş ve hassas oluyor; muayene için en uygun zaman adet bittikten birkaç gün sonrası. Menopoz sonrası kadınlar ayın herhangi bir gününü seçebilir. Aynanın karşısında kollar yanda, sonra yukarıda ve ellerle bele bastırırken memelerin şekline, cildine ve meme başına bakmak; ardından yatarak parmak uçlarıyla memeyi ve koltuk altını küçük daireler çizerek yoklamak yeterli. Amaç kitle aramak değil, değişikliği fark etmek.

Meme kanseri tanısı alan genç kadınların çoğu kanseri kendisi fark ediyor. Bu yüzden farkındalık, tarama programının dışında kalan 40 yaş altı kadınlar için en önemli araç.

“Meme kanseri taraması, herhangi bir belirtisi olmayan kadınlar içindir. Ancak memenizde şüpheli bir değişiklik fark ederseniz, yaşınız ne olursa olsun rutin tarama zamanını beklemeden doktora başvurun.”

Bu Bilgiler Ne İşe Yarar?

Otuz beş yaşında, zayıf, ailesinde kanser olmayan bir kadın düşünün. Memesinde iki haftadır antibiyotiğe cevap vermeyen bir kızarıklık var ve "gencim, mastittir" diye bekliyor. Ya da kırk beş yaşında, her yıl mamografi çektiren ve raporunda "aşırı yoğun" yazdığını hiç fark etmemiş bir kadın. Ya da meme başındaki kaşıntı ve kabuklanma için altı aydır kortizonlu krem sürüp dermatoloğa bile gitmemiş biri.

Bu üç kadının ortak noktası, meme kanserini yalnızca "kitle" ve yalnızca "ileri yaş" olarak bilmeleri. Araştırmalar her üçünün de beklememesi gerektiğini söylüyor: birincinin cilt biyopsisine, ikincinin ek görüntülemenin konuşulmasına, üçüncünün ise cilt hastalığı gibi değil meme hastalığı gibi değerlendirilmeye ihtiyacı var.

Erken Teşhis Çok Önemli!

Meme kanseri belli bir profili olan kadınları seçmiyor ve her zaman beklenen şekilde gelmiyor. Belirtilerin önemli bir kısmı gözle görülebilir: kızarıklık, cilt değişikliği, meme başında inatçı kabuklanma, çekinti, koltuk altı şişliği. Bunları bilmek hem gereksiz korkuyu hem de yersiz güveni azaltıyor.

Mamografi hâlâ en iyi tarama aracı; ama yoğun memeli kadınlarda tek başına yeterli değil ve 40 yaş altını zaten kapsamıyor. Bu iki grupta meme farkındalığı ve gerektiğinde ultrason ya da MR, erken tanının asıl araçları.

Yapılması gereken üç şey var: kendi memenizi tanımak, risk tablonuzu yaşınıza ve bulgularınıza göre hekiminizle birlikte kurmak ve yeni bir değişiklikte "bana olmaz" demeden muayeneye gitmek.

Sık Sorulan Sorular

Memede kızarıklık ve şişlik her zaman enfeksiyon mudur?

Hayır. Emzirmeyen bir kadında meme enfeksiyonu nadirdir. Antibiyotikle bir iki haftada gerilemeyen kızarıklık ve şişlikte enflamatuar meme kanseri düşünülmeli ve cilt biyopsisi yapılmalıdır.

Meme başındaki kaşıntı ve kabuklanma neden olur?

Çoğu zaman egzama veya tahriştir. Ancak tek memede görülüyor ve krem tedavisine rağmen birkaç haftada geçmiyorsa Paget hastalığı açısından değerlendirilmelidir.

Yoğun meme dokusu ne demek, ne yapmalıyım?

Memenin büyük kısmının yağ yerine bez ve bağ dokusundan oluşması. Hem riski artırır hem de mamografinin kanseri görmesini zorlaştırır. Raporunuzda "heterojen yoğun" veya "aşırı yoğun" yazıyorsa ek ultrason ya da MR'ın sizin için uygun olup olmadığını hekiminizle konuşun.

30 yaşındayım, mamografi çektirmeli miyim?

Belirtiniz yoksa ve ailede erken yaşta meme veya yumurtalık kanseri öyküsü yoksa tarama mamografisi önerilmiyor. Bu yaşta esas olan meme farkındalığı; şüpheli bir bulguda ilk görüntüleme genellikle ultrason oluyor.

Meme biyopsisi kanseri yayar mı?

Hayır. Bu yaygın bir endişe ama araştırmalarla desteklenmiyor. Biyopsi, tanıyı koyan tek kesin yöntemdir ve önerildiğinde ertelenmemelidir.

HER2 pozitif ve üçlü negatif ne demek?

HER2 pozitif, tümörün hücre büyümesini hızlandıran HER2 proteinini aşırı ürettiği anlamına gelir; bugün bu proteini hedefleyen ilaçlarla iyi tedavi edilebiliyor. Üçlü negatif ise tümörün östrojen reseptörü, progesteron reseptörü ve HER2'nin hiçbirini taşımaması demek; tedavide kemoterapi ve immünoterapi ön plana çıkıyor.

Hekime başvurmanız gereken 8 işaret

• Yeni ortaya çıkan, geçmeyen kitle veya sertlik (ağrısız olması güven vermemeli)

• Memede kızarıklık, ısı artışı ve şişlik; özellikle antibiyotikle geçmiyorsa

• Ciltte portakal kabuğu görünümü, kalınlaşma veya çukurlaşma

• Meme başında krem tedavisine rağmen geçmeyen kabuklanma, pullanma, kaşıntı

• Daha önce dışa dönük olan meme başının yeni içe dönmesi

• Sıkmadan, kendiliğinden gelen, özellikle kanlı akıntı

• İki meme arasında yeni gelişen belirgin boyut veya şekil farkı

• Koltuk altında veya köprücük kemiği üstünde şişlik

Bu bulguların çoğu kanser dışı nedenlerle de ortaya çıkıyor. Ama hangisinin hangisi olduğuna evde karar verilemez; karar muayene ve görüntülemeyle verilir.

Kaynaklar

[1] National Cancer Institute. Inflammatory Breast Cancer (fact sheet). https://www.cancer.gov/types/breast/ibc-fact-sheet

[2] National Cancer Institute. Paget Disease of the Breast (fact sheet). https://www.cancer.gov/types/breast/paget-breast-fact-sheet

[3] Bakker MF, de Lange SV, Pijnappel RM, et al. Supplemental MRI Screening for Women With Extremely Dense Breast Tissue. New England Journal of Medicine. 2019;381(22):2091-2102. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1903986

[4] American Cancer Society. Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change. https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/risk-and-prevention/breast-cancer-risk-factors-you-cannot-change.html

[5] Konat-Bąska K, Matkowski R, Błaszczyk J, et al. Does Breast Cancer Increasingly Affect Younger Women? International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(13):4884. https://doi.org/10.3390/ijerph17134884

[6] Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, et al. Benign Breast Disease and the Risk of Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2005;353(3):229-237. https://doi.org/10.1056/NEJMsa044383

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye yerine geçmez. Memenizde yeni bir değişiklik fark ettiyseniz bu yazıyı okumayı bırakıp hekiminize başvurun. Tarama ve görüntüleme kararları kişisel risk profilinize göre hekiminizle birlikte verilmelidir.