Meme Kanseri Rehberi 1. Bölüm: Meme Kanseri Riskini Gerçekten Ne Belirliyor? Hormon Tedavisinden Daha Güçlü 10 Faktör

Meme kanseriyle ilgili en yaygın yanılgı, hastalığın belli bir profili olduğu düşüncesi: 50 yaşını geçmiş, kilolu, ailesinde kanser olan ya da uzun yıllar hormon kullanmış bir kadın. Bu profile uymayan kadınların çoğu konuyu kendileriyle ilgili görmüyor. "Gencim", "sağlıklıyım", "ailemde yok", "hormon kullanmıyorum", "zaten mamografi çektiriyorum" cümleleri bir tür güvenlik hissi yaratıyor. İşte bu güvenlik hissinin kaynağı büyük ölçüde 2002 yılına dayanıyor. O yıl yayınlanan bir araştırma, hormon tedavisiyle meme kanseri arasında bir bağlantı gösterdi ve milyonlarca kadının tedavisini bırakmasına yol açtı. Aradan yirmi dört yıl geçti; kullanılan hormonlar değişti, araştırmalar çoğaldı. Ama hem korku yerinde duruyor hem de bu korkunun gölgesinde kalan, hormon tedavisinden çok daha güçlü risk faktörleri konuşulmuyor: insülin direnci, karın yağlanması, alkol, meme dokusunun yoğunluğu, genetik yatkınlık.

İşte bu iki bölümlük rehberin ilk yazısı riske ayrıldı: Hormon tedavisi korkusunun nereden geldiğini, bugün ne kadar geçerli olduğunu ve riski gerçekten belirleyen on faktörü rakamlarıyla anlatıyor. İkinci yazı ise belirtilere, taramaya ve şüpheli bir bulgu çıktığında sürecin nasıl ilerlediğine ayrıldı.

"Bana Olmaz" Dedirten Beş Düşünce

Bu yazının ilerleyen bölümlerinde her bir risk faktörü ayrıntılı anlatılacak; belirtiler ve tarama ikinci bölümün konusu. Önce, kadınların konuyu kendilerinden uzak tutmasına yol açan beş düşünceye araştırmaların ne cevap verdiğine kısaca bakalım.

1. "Ailemde meme kanseri yok, genetik yüküm temiz"

Aile öyküsü gerçek bir risk faktörü ve aşağıda ayrıntısıyla ele alınıyor. Ama meme kanseri tanısı alan kadınların yaklaşık dokuzda sekizinin birinci derece akrabalarında meme kanseri öyküsü bulunmuyor. Bilinen kalıtsal gen mutasyonları bütün meme kanserlerinin yalnızca %5-10'unu açıklıyor. Geri kalan büyük çoğunluk, tek bir güçlü gene bağlı olmadan, yaşam boyu biriken hormonal, metabolik ve çevresel etkenlerle ortaya çıkıyor. Ailede kanser olmaması, bu özel faktörün devrede olmadığı anlamına geliyor; riskin düşük olduğu anlamına gelmiyor.

2. "Gencim, bu bir ileri yaş hastalığı"

Meme kanseri yaşla birlikte artıyor; bu doğru. Ama Avrupa ve Kuzey Amerika verilerinde vakaların yaklaşık %5'i 40 yaş altındaki kadınlarda ortaya çıkıyor. Türkiye'de cerrahi onkoloji uzmanları bu oranın çok daha yüksek olduğunu, bazı merkezlerde hastaların yaklaşık beşte birinin 40 yaş altında olduğunu bildiriyor. Nedenleri tam bilinmiyor; nüfusun genç olması, yaşam tarzı etkenleri ve tarama alışkanlıkları birlikte rol oynuyor olabilir.

Genç yaşta ortaya çıkan meme kanserinin iki özelliği var. Birincisi, tümörler ortalamada daha hızlı büyüyen, hormon reseptörü taşımayan ya da HER2 adlı proteini fazla üreten türlerden oluyor. İkincisi, bu kadınlar herhangi bir tarama programında yer almadığı için kanser çoğu zaman kadının kendisi tarafından, elle fark edilebilecek büyüklüğe ulaştığında bulunuyor. Yani genç kadınlarda hastalık daha nadir ama bulunduğunda daha ileri evrede olma ihtimali daha yüksek. Gebelik ve emzirme döneminde ise meme dokusu zaten yoğun ve değişken olduğu için ortaya çıkan kitle ya da kızarıklık süt kanalı tıkanıklığına veya enfeksiyona bağlanabiliyor ve tanı gecikebiliyor.

3. "Sağlıklıyım, kilom normal, spor yapıyorum"

Tartıdaki rakam sanıldığından az bilgi veriyor. Normal kilolu ama gövde yağı yüksek kadınlarda risk neredeyse iki katına çıkıyor; normal kilolu ama insülin direnci olan kadınlarda yaklaşık %80 artış var. "Sağlıklı" görünmek ile metabolik olarak sağlıklı olmak aynı şey değil. Ayrıntılar aşağıda, değiştirilebilir risk faktörleri bölümünde.

4. "Hormon kullanmıyorum, dolayısıyla östrojene maruz kalmıyorum"

Östrojen maruziyeti yalnızca ilaçla olmuyor. Kadının kendi vücudu yumurtalıklardan ve menopoz sonrasında yağ dokusundan östrojen üretmeye devam ediyor. Kendi östrojen düzeyi en yüksek olan kadınlarda risk en düşük gruba göre yaklaşık iki kat; 45-54 yaşında hâlâ adet görenlerde menopoza girmiş yaşıtlarına göre %43 daha fazla. İlk adet yaşı, menopoz yaşı, doğum sayısı, emzirme ve yağ dokusu, bir kadının ömür boyu ne kadar östrojene maruz kaldığını belirliyor. İlaç kullanmamak bu hesabın dışında kalmak demek değil.

5. "Düzenli mamografi çektiriyorum, bir şey olsa görünürdü"

Mamografi hâlâ en iyi tarama aracı; ama meme yoğunluğu yüksek kadınlarda kanseri yakalama oranı bazı gruplarda %90'dan %63'e düşüyor, çünkü yoğun doku da tümör de filmde beyaz görünüyor. Üstelik yoğun doku tek başına da riski artırıyor. "Mamografim temiz" cümlesi, meme yoğunluğu bilinmeden tam bir güvence sağlamıyor. Bu konu ikinci bölümde ayrıntılı ele alınıyor.

“Ailede yok, genç, zayıf, hormon kullanmıyor, mamografisi temiz: Bu beş cümlenin hiçbiri tek başına "risk yok" anlamına gelmiyor.”

Hormon Tedavisi ve Meme Kanseri: 2002'den Bugüne Ne Değişti?

Kadın Sağlığı Girişimi (Women's Health Initiative, kısaca WHI) 2002 yılında bulgularını açıkladığında sonuçlar şöyleydi: östrojen ve sentetik progestin birlikte kullanan kadınlarda meme kanseri riski %28 daha yüksekti. Mutlak sayıya çevrildiğinde bu, yılda her 10.000 kadında yaklaşık dokuz ek vaka demekti.

Bu sayı tek başına ele alındığında korkutucu bir izlenim bıraktı ve etkisi uzun sürdü. Ancak sonraki yıllar, resmin bundan daha karmaşık olduğunu gösterdi.

Aynı WHI araştırmasının yalnızca östrojen kullanan koluna bakıldığında (bu koldaki kadınların rahmi alınmıştı, dolayısıyla progestine ihtiyaçları yoktu) meme kanseri görülme sıklığı yaklaşık %22, meme kanserinden ölüm ise %40 daha düşüktü. Yani tek başına östrojen, bu grupta koruyucu yönde bir ilişki gösterdi.

Fransa'da yürütülen E3N kohort araştırması ise başka bir ayrıma dikkat çekti: östrojenle birlikte mikronize progesteron kullanan kadınlarda meme kanseri riskinde belirgin bir artış saptanmadı. Risk artışı daha çok sentetik progestinlerle ilişkiliydi.

Buradan çıkan asıl soru şu: meme kanseri riski konuşulurken neden yalnızca hormon tedavisi masaya geliyor? Çünkü hormon tedavisinden daha güçlü ilişki gösteren faktörler var ve bunların çoğu klinikte çok daha az konuşuluyor.

Risk Oranları Neden Birebir Karşılaştırılamaz?

Aşağıdaki rakamlara geçmeden önce bir noktayı açıklamak gerekiyor. Hormon tedavisi araştırmalarında genellikle hormon kullananlarla kullanmayanlar karşılaştırılıyor. Diğer risk faktörleri ise farklı yöntemlerle inceleniyor: örneğin insülini en yüksek olan dörtte birlik grup, en düşük olan grupla karşılaştırılıyor; ya da meme yoğunluğu en fazla olan kadınlar en az olanlarla.

Bu yüzden "%28" ile "%46" aynı cetvelde ölçülmüş iki sayı değil. Yine de büyüklük sırası hakkında fikir veriyorlar ve hormon tedavisinin tek başına ne kadar abartılmış olabileceğini görmemizi sağlıyorlar.

Bir diğer önemli nokta, bu faktörlerin birbirinden bağımsız olmaması. Kilo artışı, insülin direnci, vücudun kendi ürettiği östrojen, testosteron ve SHBG aynı metabolik ve hormonal sistemin birbirine bağlı parçaları. Nitekim kilo artışının meme kanseriyle ilişkisi hesaplanırken kadının doğal östrojen düzeyi de hesaba katıldığında, kiloya bağlı risk artışı önemli ölçüde azalıyor. Bu, kilonun etkisinin büyük kısmının östrojen üzerinden çalıştığına işaret ediyor.

Değiştirilebilir Meme Kanseri Risk Faktörleri

1. Genç Yetişkinlikten Sonra Kilo Almak

Nurses' Health Study kapsamında menopoz sonrası dönemdeki yaklaşık 87 binkadın takip edildi. 18 yaşından itibaren 25 kilogram veya daha fazla alan kadınlarda, kilosunu koruyanlara göre meme kanseri riski %45 daha yüksekti. Hiç hormon tedavisi kullanmamış kadınlarda bu fark neredeyse iki katına çıkıyordu.

Burada belirleyici olan bugünkü kilo değil, yetişkinlik boyunca alınan toplam kilo. Araştırmacılar yetişkinlikteki kilo artışının menopoz sonrası meme kanseri vakalarının yaklaşık altıda biriyle ilişkili olabileceğini hesapladı; hiç hormon kullanmamış kadınlarda bu pay dörtte bire ulaşıyordu.

Tersi de geçerli görünüyor. On kohortun birleştirildiği bir analizde, hormon kullanmayan ve yaklaşık dokuz kilogram veya daha fazla verip bu kaybı koruyan kadınlarda risk yaklaşık üçte bir daha düşüktü. Bunlar gözlemsel veriler, dolayısıyla neden-sonuç ilişkisi kanıtlamıyor; ama kilo kontrolünün menopoz sonrası meme sağlığında ciddi bir değişken olduğunu gösteriyor.

2. Menopoz Sonrası Obezite

WHI verilerinde yaklaşık 67 bin kadın incelendiğinde, vücut kitle indeksi (VKİ, kilonun boyun karesine bölünmesiyle elde edilen ölçüt) 35 ve üzerinde olan kadınlarda meme kanseri riski normal kilolulara göre %58 daha yüksekti. Östrojen reseptörü pozitif, yani büyümesi östrojenle beslenen meme kanseri türünde bu artış %86'ya çıkıyordu.

Bu kadınlarda tümörler daha büyüktü, lenf bezlerine yayılma daha sıktı ve meme kanserinden ölüm riski yaklaşık iki katına çıkmıştı.

Dikkat çekici bir ayrıntı: menopoz öncesi dönemde yüksek VKİ bazı araştırmalarda daha düşük meme kanseri riskiyle ilişkilendiriliyor. Menopozdan sonra ise durum tersine dönüyor. Bunun temel nedeni, yumurtalıklar östrojen üretimini bıraktıktan sonra yağ dokusunun bu rolü devralması. Yağ dokusu ne kadar fazlaysa, dolaşımdaki östrojen de o kadar fazla oluyor.

3. Normal Kiloda Olup Yüksek Karın ve Gövde Yağına Sahip Olmak

Tartıdaki rakamın normal olması metabolik riskin düşük olduğu anlamına gelmiyor. WHI araştırmasında normal VKİ'ye sahip yaklaşık 3.500 kadının vücut kompozisyonu DEXA ile (kemik yoğunluğu ölçümünde de kullanılan, yağ ve kas kütlesini ayrı ayrı gösteren düşük dozlu bir tarama) ölçüldü.

Gövde yağı en yüksek olan kadınlarda, en düşük olanlara göre meme kanseri riski neredeyse iki katına çıkıyordu. Östrojen reseptörü pozitif türde fark iki katın da üzerindeydi. Ve bu kadınların hepsi, tartıya göre "normal kiloluydu".

Gövde yağı yüksek olan kadınlarda aynı zamanda insülin daha yüksek, inflamasyon (vücuttaki düşük düzeyli kronik iltihap) daha fazla ve SHBG daha düşüktü. Yani fazla yağ yalnızca pasif bir depo değil; hormonal ve metabolik olarak aktif bir doku.

4. Yüksek İnsülin ve İnsülin Direnci

İnsülin direnci, hücrelerin insüline yanıt vermekte zorlanması ve vücudun bunu telafi etmek için daha fazla insülin üretmesi anlamına geliyor. Diyabet gelişmeden yıllar önce başlayabiliyor, çoğu zaman belirti vermiyor ve menopoz sonrası meme kanseri araştırmalarında giderek daha fazla öne çıkıyor.

WHI gözlemsel araştırmasında açlık insülini en yüksek dörtte birlik gruptaki kadınlarda, en düşük gruba göre meme kanseri riski %46 daha yüksekti. Bu ilişki, VKİ ve östrojen düzeyleri hesaba katıldıktan sonra da devam etti. Hormon tedavisi kullanmayan kadınlarda risk 2,4 katına çıkıyor, östrojen reseptörü pozitif tür için üç katın üzerinde bir ilişki bildiriliyordu.

Belki de en çarpıcı bulgu başka bir analizden geliyor: fazla kilolu ama insülin duyarlılığı normal olan kadınlarda ek risk görülmezken, normal kilolu ama insülin direnci yüksek kadınlarda yaklaşık %80 daha fazla meme kanseri riski saptandı.

Genetik yöntemlerle yapılan analizler de yüksek açlık insüliniyle östrojen reseptörü pozitif meme kanseri arasında olası bir nedensel bağlantıyı destekliyor. Dolayısıyla risk değerlendirmesinde yalnızca diyabet tanısı değil, ondan önceki insülin direnci dönemi de önem taşıyor.

“Fazla kilolu ama insüline duyarlı kadında ek risk yok; normal kilolu ama insülin direnci olan kadında %80 artış var. Tartı, metabolik sağlığın yerini tutmuyor.”

5. Vücudun Kendi Ürettiği Östrojen

Menopozla birlikte yumurtalıkların östrojen üretimi büyük ölçüde azalır ama sıfırlanmaz. Yağ dokusu, aromataz adlı bir enzim aracılığıyla androjen hormonlarını östrojene dönüştürmeye devam eder. Vücut yağ oranı yüksek olan menopoz sonrası kadınlarda dolaşımdaki östrojenin daha yüksek olmasının nedeni bu.

Hormon tedavisi kullanmayan menopoz sonrası kadınlarla yapılan araştırmalarda, estradiol düzeyi en yüksek beşte birlik grupta meme kanseri riski en düşük gruba göre yaklaşık iki kat daha yüksekti. Serbest estradiol (proteine bağlı olmayan, dokulara etki edebilen kısım) açısından fark 2,6 kata çıkıyordu.

Bu bulgu, östrojen maruziyetinin yalnızca dışarıdan alınan ilaçlarla ölçülemeyeceğini gösteriyor. Bir kadının kendi vücudunda ürettiği östrojen miktarı, yağ dokusu ve metabolik durumuyla doğrudan ilişkili.

6. Düşük SHBG ve Yüksek Serbest Testosteron

SHBG (seks hormonu bağlayıcı globulin), kanda östrojen ve testosteronu bağlayarak taşıyan bir protein. SHBG düştüğünde, hormonların dokulara etki edebilen "serbest" kısmı artıyor. Düşük SHBG aynı zamanda insülin direncinin yaygın bir göstergesi.

UK Biobank verilerinde normal kilolu kadınlar arasında serbest testosteronu en yüksek beşte birlik grupta bulunanların meme kanseri riski, en düşük gruba göre yaklaşık %50 daha yüksekti. Bu ilişki yağ kütlesi hesaba katıldıktan sonra da sürüyordu.

İki ayrımı netleştirmek gerekiyor. Birincisi, bu araştırmalar kadınların doğal hormon düzeylerini inceliyor; testosteron tedavisinin riski aynı ölçüde artırdığını göstermiyor. İkincisi, ağızdan alınan östrojen SHBG'yi belirgin biçimde yükseltiyor; bu nedenle hormon tedavisi kullanan bir kadında SHBG sonucu farklı yorumlanmalı. SHBG, asıl olarak hormon tedavisi kullanmayan kadınlarda metabolik durum hakkında bilgi veren bir belirteç.

7. Alkol Tüketimi

Alkol ile meme kanseri arasındaki ilişki onlarca yıldır araştırılıyor ve bulgular tutarlı. 53 araştırmanın birleştirildiği analizde, günde tüketilen her ek alkollü içeceğin meme kanseri riskini yaklaşık %7 artırdığı görüldü.

Günde bir içkinin getirdiği göreceli risk artışı, WHI'daki %28'lik hormon tedavisi referansının altında kalıyor. İki içkide bu seviyeye yaklaşılıyor; günde üç veya daha fazla içkide ise yaklaşık %32'lik bir artış bildiriliyor. Yani düzenli olarak günde üç kadeh içen bir kadın, WHI'daki hormon tedavisi grubundan daha yüksek bir göreceli risk taşıyor.

Million Women Study verilerine göre günlük her ek içki, 75 yaşına kadar her 1.000 kadında yaklaşık 11 ek meme kanseri vakasıyla ilişkili. Alkolün etkisini diğer yaşam tarzı faktörlerinden tamamen ayırmak her zaman mümkün olmasa da ve tüketimi azaltmanın etkisini doğrudan ölçen randomize çalışmalar sınırlı olsa da, ilişkinin yönü ve tutarlılığı güçlü.

Değiştirilemeyen Ancak Mutlaka Bilinmesi Gereken Risk Faktörleri

8. Ailede Meme Kanseri Öyküsü

Annesinde, kız kardeşinde veya kızında meme kanseri bulunan kadınlarda risk yaklaşık %80 artıyor. İki birinci derece akrabada meme kanseri varsa risk yaklaşık üç katına çıkabiliyor.

Ancak madalyonun öbür yüzü sıklıkla gözden kaçıyor: meme kanseri tanısı alan kadınların yaklaşık dokuzda sekizinin birinci derece akrabalarında meme kanseri öyküsü yok. Aile öyküsünün olmaması riskin düşük olduğu anlamına gelmiyor; yalnızca bu özel faktörün devrede olmadığı anlamına geliyor.

9. Genetik Yatkınlık

BRCA1 ve BRCA2 mutasyonu taşıyan kadınlarda yaşam boyu meme kanseri riski, incelenen topluluğa göre yaklaşık %50 ile %75 arasında değişiyor. PALB2 genindeki patojenik varyantlarda yaşam boyu risk yaklaşık üçte bir; CHEK2 ve ATM varyantları ise riski yaklaşık iki ila iki buçuk kat artırabiliyor. Bu mutasyonlar genç yaşta ortaya çıkan meme kanserlerinde daha sık görülüyor; ancak bütün meme kanserlerinin yalnızca %5-10'unu açıklıyor.

Genetik risk yalnızca bu bilinen genlerle sınırlı değil. Her biri tek başına küçük etki gösteren yüzlerce genetik varyantın toplamından oluşan poligenik risk skorları da giderek önem kazanıyor. Bu skora göre en yüksek %1'lik dilimde yer alan kadınların riski ortalamanın dört katından fazla olabiliyor ve yaşam boyu meme kanseri geliştirme olasılıkları üçte bire ulaşabiliyor.

10. Yoğun Meme Dokusu ve Geçmiş Biyopsilerde Atipi

Meme yoğunluğu, mamografide memenin ne kadarının yağ dokusu yerine bez ve bağ dokusundan oluştuğunu anlatır. Yoğun doku iki açıdan sorun yaratıyor: hem riski artırıyor hem de kanserin görülmesini zorlaştırıyor, çünkü yoğun doku da tümör de mamografide beyaz görünüyor.

Yoğunluğu %75 ve üzerinde olan kadınlarda, %10'un altında olanlara göre risk yaklaşık beş kat daha yüksek bulunabiliyor. Bu, dağılımın iki ucunun karşılaştırılmasıyla elde edilen bir sonuç. Klinikte daha yaygın kullanılan yoğunluk sınıfları karşılaştırıldığında, aşırı yoğun dokuya sahip kadınlarda taramada saptanan meme kanserleri, dağınık yoğunluğu olanlara göre yaklaşık %43 daha fazlaydı.

Mamografinin kanseri yakalama duyarlılığı bazı gruplarda %90'dan %63'e kadar düşebiliyor. DENSE adlı randomize klinik araştırmada, aşırı yoğun meme dokusuna sahip kadınlara ek MR taraması sunulması, iki mamografi arasında ortaya çıkan kanserleri yaklaşık yarı yarıya azalttı. Yoğun memede hangi ek görüntülemenin işe yaradığı, rehberin ikinci bölümünde anlatılıyor.

Geçmiş meme biyopsilerinde atipik hiperplazi saptanması da güçlü bir risk faktörü. Atipik hiperplazi, meme kanallarındaki hücrelerin hem sayıca artması hem de normal görünümden sapması anlamına geliyor; kanser değil, ama kansere giden yolda bir ara durak sayılıyor. Bu bulguya sahip kadınlarda risk genel nüfusa göre yaklaşık dört kat artabiliyor. Uzun dönemli araştırmalarda, atipik hiperplazisi olan kadınların yaklaşık üçte birinin 30 yıl içinde meme kanseri geliştirdiği bildirildi.

Genç yaşta, özellikle 30 yaşından önce göğüs bölgesine radyoterapi uygulanmış olmak da yüksek riskle ilişkilendiriliyor.

Yüksek Riskli Kadınlarda Koruyucu İlaç Tedavileri

Genetik yatkınlığı, atipik hiperplazisi veya başka güçlü risk faktörleri bulunan bazı kadınlarda, meme kanseri riskini azaltmaya yönelik ilaç tedavileri gündeme gelebiliyor. Randomize klinik araştırmalarda bildirilen sonuçlar şöyle:

• Tamoksifen: Bazı çalışmalarda meme kanseri riskini %29-43 oranında azalttı.

• Anastrozol: Yaklaşık %49 risk azalması sağladı.

• Eksemestan: Yaklaşık %65 risk azalması gösterdi.

• Düşük doz tamoksifen (5 mg): Atipi veya LCIS (lobüler karsinoma in situ; meme lobüllerinde sınırlı kalan, kanser öncüsü sayılan bir hücre değişikliği) bulunan seçilmiş kadınlarda meme kanseriyle ilişkili olayları yaklaşık %42 azalttı.

Bu ilaçlar herkes için uygun değil. Karar, kadının menopoz durumuna, risk profiline, yan etki toleransına ve hekim değerlendirmesine göre veriliyor. Metformin için ise durum farklı: meme kanseri tedavisi görmüş kadınlarda yapılan büyük bir klinik araştırmada anlamlı bir fayda gösterilemedi.

Doğal Hormonlar, Doğum Kontrol Hapları ve Meme Kanseri

45-54 yaş aralığında olan ve hiç hormon tedavisi kullanmamış kadınları inceleyen bir çalışmada, hâlâ adet gören kadınlarda meme kanseri riski menopoza girmiş olanlara göre %43 daha yüksek bulundu. Yani kadının kendi yumurtalıklarının ürettiği östrojene birkaç yıl daha maruz kalmak, risk açısından ölçülebilir bir fark yaratıyor.

Bu, östrojen maruziyetinin yalnızca hormon tedavisiyle sınırlı olmadığını bir kez daha gösteriyor. Menopoz yaşı, ilk adet yaşı, doğum sayısı, emzirme ve yağ dokusu gibi birçok etken bir ömür boyunca toplam östrojen maruziyetini belirliyor.

Hormonal doğum kontrol yöntemleriyle ilgili araştırmalarda da kullanım sırasında meme kanseri riskinde yaklaşık %20 artış bildiriliyor; on yılı aşan kullanımlarda bazı analizlerde bu oran %38'e çıkıyor. Bu risklerin yorumlanmasında yaş, kullanım süresi, hormon türü ve mutlak risk birlikte değerlendirilmeli; çünkü doğum kontrol hapı kullanan kadınlar genellikle genç ve meme kanserinin temel riski bu yaşlarda zaten düşük.

Daha Zayıf İlişki Gösteren Yaşam Tarzı ve Çevresel Faktörler

Bazı faktörlerin meme kanseriyle ilişkisi araştırılmış olsa da bildirilen göreceli risk artışları WHI'daki %28'lik referansın altında kalıyor. Fiziksel hareketsizlik için yaklaşık %10, ultra işlenmiş gıdalar ve şekerli içecekler için bazı kohortlarda %10-20 arasında artış bildiriliyor. Sigara, vardiyalı çalışma, uyku düzeni ve saç boyalarıyla ilgili bulgular ise araştırmalar arasında tutarsız.

D vitamini ve balık yağı takviyelerinin değerlendirildiği randomize bir çalışmada meme kanserine karşı anlamlı bir koruyucu etki görülmedi. Karaciğer yağlanmasının bağımsız bir meme kanseri riski oluşturup oluşturmadığı da henüz netleşmiş değil.

Meme Kanseri Risk Faktörleri Bir Arada

Yazıda geçen risk ilişkilerinin özeti aşağıda. Her satırda faktör ve araştırmalarda bildirilen risk yer alıyor.

• Genetik yatkınlık (BRCA1/2 ve benzeri): Bazı varyantlarda yaşam boyu risk %50-75; bütün vakaların %5-10'u

• Çok yoğun meme dokusu: Uç yoğunluk grupları karşılaştırıldığında yaklaşık 5 kat

• Atipik hiperplazi veya LCIS: Yaklaşık 4 kat

• Ailede meme kanseri öyküsü: Bir birinci derece akrabada %80 artış; iki akrabada yaklaşık 3 kat

• Yüksek açlık insülini: %46 artış; hormon kullanmayan alt grupta 2,4 kat

• Normal kiloda yüksek gövde yağı: Yaklaşık 2 kat

• Genç yetişkinlikten sonra ciddi kilo artışı: %45 artış; hormon kullanmayan grupta yaklaşık 2 kat

• Menopoz sonrası obezite (VKİ 35 ve üzeri): %58 artış; östrojen reseptörü pozitif kanserde %86

• Düşük SHBG ve yüksek serbest testosteron: Yaklaşık %50 artış

• Günde üç veya daha fazla alkollü içki: Yaklaşık %32 artış

• WHI'daki östrojen + sentetik progestin tedavisi: %28 artış

• Hormonal doğum kontrol hapı (kullanım sırasında): Yaklaşık %20 artış

• Fiziksel hareketsizlik, ultra işlenmiş gıda, şekerli içecekler: %10-20 arasında artış

Bu Bulgular Kadınlar İçin Ne Anlama Geliyor?

Üç kadın düşünün. Birincisi normal kilosunu korumuş, metabolik sağlığı iyi, estradiol ve mikronize progesteron kullanıyor. İkincisi insülin direnci olan, yetişkinlikten bu yana önemli miktarda kilo almış ve her akşam iki üç kadeh şarap içen, hormon tedavisi kullanmayan bir kadın. Üçüncüsü otuz beş yaşında, zayıf, ailesinde kanser yok; ama meme dokusu çok yoğun ve yıllardır "gencim, bana olmaz" diye memesindeki değişikliklere bakmıyor.

Yalnızca hormon tedavisine bakan bir değerlendirme birinciyi riskli, ikinciyi güvende sayar; üçüncüyü ise hiç görmez. Araştırmalar tam tersini söylüyor: birincinin riski sanıldığından düşük, ikincininki sanıldığından yüksek, üçüncünün ise kendi memesini tanımaya ve tarama planını hekimiyle konuşmaya ihtiyacı var.

Dolayısıyla meme kanseri konuşulurken 2002'deki tek bir araştırmaya değil, kadının bütün risk tablosuna bakılmalı. Aşağıdaki başlıklar bu tabloyu kurmak için bir başlangıç noktası sunuyor.

Sonuç

Meme kanseri belli bir profili olan kadınları seçmiyor. Tanı alan kadınların çoğunun ailesinde kanser öyküsü yok, çoğu kalıtsal bir mutasyon taşımıyor ve azımsanmayacak bir kısmı 40 yaşın altında. Normal kiloda olmak ya da hormon kullanmamak riski sıfırlamıyor.

Buna karşılık riskin önemli bir kısmı görünür ve ölçülebilir: bel çevresi, insülin direnci, alkol, meme yoğunluğu, aile öyküsü. Bunlar meme kanseri riskini belirlemede en az hormon tedavisi kadar, çoğu zaman ondan daha fazla rol oynuyor. Hormon tedavisinin etkisi ise kullanılan hormonun türüne, uygulama yoluna, süresine, kadının yaşına ve kişisel risk faktörlerine göre değişiyor; 2002'de verilen cevap bugünün tedavileri için geçerli olmayabilir.

Riski bilmek işin yarısı. Diğer yarısı, kanserin nasıl göründüğünü bilmek: çünkü meme kanseri her zaman elle hissedilen bir kitle olarak gelmiyor ve mamografi her kadında aynı güvenilirlikte çalışmıyor. Rehberin ikinci bölümü bu konulara ayrıldı: gözden kaçan belirtiler, yoğun memede ek görüntüleme, yaşa göre tarama ve şüpheli bir bulgu çıktığında sürecin nasıl işlediği.

Sık Sorulan Sorular

Hormon tedavisi meme kanseri yapar mı?

2002'deki WHI araştırmasında östrojen ve sentetik progestin kombinasyonu riski %28 artırmıştı. Yalnızca östrojen kullanan kolda ise risk düşüktü. Günümüzde yaygın olan estradiol ve mikronize progesteron için aynı ölçüde bir artış gösterilmiş değil, ancak riskin sıfır olduğunu söylemek için de yeterli kanıt yok. Karar kişisel risk profiline göre hekimle birlikte verilmeli.

Meme kanseri genç yaşta olur mu?

Evet. Batı ülkelerinde vakaların yaklaşık %5'i 40 yaş altında görülüyor; Türkiye'de bu oranın daha yüksek olduğu bildiriliyor. Genç yaşta gelişen tümörler daha hızlı seyretme eğiliminde ve tarama programı dışında kaldığı için çoğu zaman kadının kendisi fark ediyor.

Ailemde meme kanseri yoksa yine de olabilir mi?

Evet. Tanı alan kadınların yaklaşık dokuzda sekizinin birinci derece akrabasında meme kanseri yok. Kalıtsal gen mutasyonları bütün vakaların yalnızca %5-10'unu açıklıyor.

İnsülin direnci meme kanseri riskini artırır mı?

Gözlemsel araştırmalarda açlık insülini en yüksek olan kadınlarda risk %46 daha yüksek bulundu; hormon kullanmayan kadınlarda bu fark 2,4 kata çıktı. Normal kilolu ama insülin direnci olan kadınlarda da yaklaşık %80 artış bildirildi. Genetik analizler de nedensel bir bağlantı olabileceğini destekliyor.

Normal kiloda olmam riskimin düşük olduğu anlamına gelir mi?

Hayır. Normal VKİ'ye sahip ama gövde yağı yüksek kadınlarda risk yaklaşık iki katına çıkıyor. Bel çevresi ve gerekirse vücut kompozisyonu ölçümü, tartının göstermediği bilgiyi verebilir.

Alkol meme kanseri riskini ne kadar artırır?

Günde tüketilen her ek içki riski yaklaşık %7 artırıyor. Günde üç veya daha fazla içkide artış yaklaşık %32'ye ulaşıyor; bu, WHI'daki hormon tedavisi grubunun üzerinde bir oran.

Hormonların Ötesindeki Faktörler

• 2002'deki WHI araştırmasında östrojen ve sentetik progestin kullanan kadınlarda meme kanseri riski %28 artmıştı. Bugün yaygın olan estradiol ve mikronize progesteron için aynı ölçüde bir artış gösterilmiş değil; riskin sıfır olduğu da söylenemiyor.

• Yüksek açlık insülini, normal kiloda yüksek gövde yağı, yetişkinlikte ciddi kilo artışı, menopoz sonrası obezite ve günde üç içki gibi faktörler %32 ile 2 kat arasında risk artışıyla ilişkili. Genetik yatkınlık, çok yoğun meme dokusu ve geçmiş biyopsilerde atipi ise 4-5 kat ve üzeri.

• Meme kanseri tanısı alan kadınların yaklaşık dokuzda sekizinin birinci derece akrabasında meme kanseri yok; kalıtsal gen mutasyonları bütün vakaların yalnızca %5-10'unu açıklıyor.

• Batı ülkelerinde vakaların yaklaşık %5'i 40 yaş altında; Türkiye'de klinisyenler bu oranın belirgin biçimde daha yüksek olduğunu bildiriyor.

• Bu oranlar farklı araştırmalardan geliyor ve birebir sıralama yapılamaz. Ama mesaj net: meme kanseri riski tek bir ilaca indirgenemez.

Kendi risk tablonuzu kurmak için neleri bilmelisiniz?

• Metabolik sağlık: Açlık kan şekeri, açlık insülini veya HOMA-IR (insülin direncini kabaca gösteren hesaplama), bel çevresi.

• Vücut yağ dağılımı: Özellikle menopoz sonrasında karın ve gövde yağının seyri. Gerekirse DEXA ile vücut kompozisyonu.

• Hormonal durum: Hormon tedavisi kullanmıyorsanız SHBG ve ilgili parametreler, klinik bağlamda yorumlanmak üzere.

• Meme yoğunluğu: Son mamografi raporunuzdaki yoğunluk kategorisi.

• Aile ve genetik öykü: Ailede meme, yumurtalık ve ilişkili kanserler; özellikle 50 yaş altı tanı varsa genetik danışmanlık.

• Geçmiş biyopsiler: Atipik hiperplazi veya LCIS gibi bulguların raporlarda yer alıp almadığı.

• Üreme öyküsü: İlk adet yaşı, doğum sayısı, emzirme süresi, menopoz yaşı; ömür boyu östrojen maruziyetinin kaba bir göstergesi.

• Memenizin normali: Kendi memenizin olağan görünümü ve hissi; değişikliği ancak normali bilerek fark edebilirsiniz.

Her kadının rutin olarak açlık insülini, SHBG veya DEXA yaptırması gerekmiyor. Ancak bel çevresi yüksek, kilo almış, ailesinde öykü olan ya da yoğun meme dokusuna sahip kadınlarda bu değerlendirmeler karar sürecini ciddi biçimde değiştirebilir.

Kaynaklar

[1] Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK, et al. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the Women's Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA. 2020;324(4):369-380. https://doi.org/10.1001/jama.2020.9482

[2] Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002;288(3):321-333. https://doi.org/10.1001/jama.288.3.321

[3] Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal Risks for Breast Cancer Associated With Different Hormone Replacement Therapies: Results From the E3N Cohort Study. Breast Cancer Research and Treatment. 2008;107(1):103-111. https://doi.org/10.1007/s10549-007-9523-x

[4] Eliassen AH, Colditz GA, Rosner B, Willett WC, Hankinson SE. Adult Weight Change and Risk of Postmenopausal Breast Cancer. JAMA. 2006;296(2):193-201. https://doi.org/10.1001/jama.296.2.193

[5] Neuhouser ML, Aragaki AK, Prentice RL, et al. Overweight, Obesity, and Postmenopausal Invasive Breast Cancer Risk: A Secondary Analysis of the Women's Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA Oncology. 2015;1(5):611-621. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2015.1546

[6] Iyengar NM, Arthur R, Manson JE, et al. Association of Body Fat and Risk of Breast Cancer in Postmenopausal Women With Normal Body Mass Index. JAMA Oncology. 2019;5(2):155-163. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2018.5327

[7] Gunter MJ, Hoover DR, Yu H, et al. Insulin, Insulin-Like Growth Factor-I, and Risk of Breast Cancer in Postmenopausal Women. Journal of the National Cancer Institute. 2009;101(1):48-60. https://doi.org/10.1093/jnci/djn415

[8] Endogenous Hormones and Breast Cancer Collaborative Group. Endogenous Sex Hormones and Breast Cancer in Postmenopausal Women: Reanalysis of Nine Prospective Studies. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(8):606-616. https://doi.org/10.1093/jnci/94.8.606

[9] Bakker MF, de Lange SV, Pijnappel RM, et al. Supplemental MRI Screening for Women With Extremely Dense Breast Tissue. New England Journal of Medicine. 2019;381(22):2091-2102. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1903986

[10] Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, et al. Benign Breast Disease and the Risk of Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2005;353(3):229-237. https://doi.org/10.1056/NEJMsa044383

[11] Konat-Bąska K, Matkowski R, Błaszczyk J, et al. Does Breast Cancer Increasingly Affect Younger Women? International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(13):4884. https://doi.org/10.3390/ijerph17134884

[12] American Cancer Society. Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change. https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/risk-and-prevention/breast-cancer-risk-factors-you-cannot-change.html

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye yerine geçmez. Hormon tedavisi, tarama ve koruyucu tedavilerle ilgili kararlar kişisel risk profilinize göre hekiminizle birlikte verilmelidir.